Relatório de Admissão de Paciente na UTI de TCE: Exemplo De Relatorio Admissão De Paciente Na Uti De Tce
Exemplo De Relatorio Admissão De Paciente Na Uti De Tce – Um relatório de admissão bem elaborado em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) especializada em Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é crucial para a continuidade do cuidado e a comunicação eficaz entre a equipe médica. A clareza e a precisão na documentação são fundamentais para garantir a melhor assistência ao paciente. Este documento detalha os elementos essenciais de um relatório de admissão, fornecendo um guia prático para a sua construção.
Dados Demográficos e Históricos do Paciente, Exemplo De Relatorio Admissão De Paciente Na Uti De Tce
A coleta completa e precisa dos dados demográficos e do histórico médico do paciente é o primeiro passo para um relatório de admissão eficaz. Esta informação contextualiza o quadro clínico e orienta as decisões terapêuticas.
| Nome | Idade | Sexo | Data de Nascimento |
|---|---|---|---|
| Exemplo: João da Silva | 35 | Masculino | 10/10/1988 |
Histórico médico relevante:
- Hipertensão arterial controlada com Enalapril 10mg.
- Sem alergias medicamentosas relatadas.
- Cirurgia de apendicectomia aos 10 anos de idade.
O mecanismo de trauma foi um acidente de motocicleta, resultando em traumatismo cranioencefálico grave.
Avaliação Inicial do Paciente
A avaliação inicial é fundamental para determinar a gravidade do TCE e orientar o tratamento imediato. A coleta precisa dos sinais vitais e a avaliação neurológica são etapas cruciais neste processo.
| Frequência Cardíaca | Pressão Arterial | Frequência Respiratória | Saturação de Oxigênio |
|---|---|---|---|
| 110 bpm | 160/90 mmHg | 22 rpm | 92% |
Escala de Glasgow: 8 pontos (indicando comprometimento neurológico grave).
Exame neurológico: Pupilas anisocóricas, reflexos diminuídos, e fraqueza muscular à direita.
Exames Complementares
Os exames complementares são essenciais para a definição diagnóstica e o planejamento terapêutico no TCE. A interpretação cuidadosa dos resultados é crucial para a conduta médica.
- Tomografia Computadorizada de Crânio: Hematoma epidural direito e edema cerebral difuso.
- Ressonância Magnética de Crânio: Confirmação do hematoma epidural e extensão do edema cerebral.
- Hemograma Completo: Leucocitose com desvio à esquerda.
- Gasometria Arterial: Acidose metabólica.
A tomografia computadorizada identificou o hematoma epidural como a lesão mais crítica, enquanto a ressonância magnética forneceu detalhes adicionais sobre a extensão do edema cerebral. O hemograma e a gasometria arterial refletem a resposta inflamatória e a disfunção metabólica associadas ao TCE.
Diagnóstico e Plano Terapêutico
Com base na avaliação clínica e nos exames complementares, um diagnóstico preciso e um plano terapêutico bem definido são fundamentais para a melhor recuperação do paciente. A justificativa para cada intervenção deve ser claramente documentada.
Diagnóstico principal: Hematoma epidural direito com edema cerebral difuso secundário a traumatismo cranioencefálico.
Diagnóstico secundário: Acidose metabólica.
Plano terapêutico:
- Craniotomia para evacuação do hematoma epidural.
- Monitorização neurológica contínua.
- Manutenção da pressão intracraniana (PIC) com medidas farmacológicas e não farmacológicas.
- Suporte ventilatório mecânico.
- Administração de Manitol para redução do edema cerebral.
A craniotomia foi realizada para aliviar a pressão intracraniana causada pelo hematoma. A monitorização contínua, a manutenção da PIC, o suporte ventilatório e a administração de Manitol são medidas para otimizar a oxigenação e reduzir o edema cerebral.
Evolução do Paciente nas Primeiras 24 Horas
O acompanhamento detalhado da evolução do paciente nas primeiras 24 horas após a admissão é essencial para a avaliação da resposta ao tratamento e a identificação precoce de possíveis complicações. Alterações significativas em sinais vitais e estado neurológico devem ser cuidadosamente registradas.
Nas primeiras 24 horas, o paciente apresentou melhora gradual no nível de consciência, com aumento da pontuação na escala de Glasgow de 8 para 10. A pressão arterial e a frequência cardíaca se estabilizaram, e a frequência respiratória diminuiu para 18 rpm. Apesar da melhora neurológica, persistiu leve edema cerebral, monitorado pela PIC. A resposta ao Manitol foi positiva, com redução gradual da PIC.
Houve necessidade de ajuste na ventilação mecânica para garantir adequada oxigenação. Não foram observadas novas complicações.
Em resumo, a elaboração de um “Exemplo De Relatório Admissão De Paciente Na UTI De TCE” eficiente requer atenção a detalhes, precisão e uma abordagem sistemática. Desde a coleta cuidadosa dos dados demográficos e do histórico do paciente até a descrição minuciosa da evolução clínica e do plano terapêutico, cada etapa contribui para a construção de um documento completo e eficaz.
Este relatório, além de cumprir exigências administrativas, serve como um instrumento essencial para a comunicação eficiente entre a equipe médica, permitindo um acompanhamento preciso e um tratamento otimizado para o paciente com TCE. A padronização deste processo melhora a qualidade do cuidado e contribui para melhores prognósticos.